猪流感在1976

美国总统福特在白宫接受猪流感疫苗注射。他和整个决策链条中的其他关键人物都在潜意识中将自己视为拯救国家和民众的英雄

对公共卫生部门而言，今年夏天永远地打上了“猪流感”印记。世界卫生组织（WHO）宣布了40多年来的第一次流感大流行，并在6月将疫情警戒级别上调至最高的6级。虽然没有像2003年的SARS那样在全球造成大规模恐慌，甲型H1N1流感仍在不断蔓延，截至7月8日，全球共有94512例确诊病例，其中死亡病例429例。

包括中国在内的许多国家和地区都在紧张地应对这场21世纪的第一次大流感，得益于SARS的经验和教训，无论政府还是公众都比6年前更从容冷静。即便如此，对此类影响重大的公共事件的决策仍是没有最优解的开放性问题，因为涉及不完全信息下的风险评估，而非简单的应对既成事实或是解答概率算题。同样是甲型H1N1流感（以下简称“猪流感”），1976年美国疾病预防控制中心（CDC）对其爆发可能的判断失误直接导致巨大的经济和生命损失—因为害怕重蹈夺去全球1/5人口生命的1918年大流感覆辙，CDC说服政府让整个美国注射并不成熟的疫苗，但想象中的疫情却从未出现，9000万支疫苗没被使用，却为了治疗和赔偿其带来的一种罕见但致命的疾病而花费了900万美元（虽然二者的关联仍不确定）。

30多年前的这起公共卫生决策失误至今仍在提醒我们：自然远比模型复杂，从科学上推导出的假设只能由事实来检验而非可靠的预言；对于流行病爆发这样在细节上难以评估和预测却又影响重大的公共事件而言，决策者对严重后果的恐惧很可能使其做出错误的判断。如何基于推测或有争议的信息做出决策是所有公共政策领域面临的共同问题，对此并没有可套用的万能公式，无论专家还是政府官员唯一确定的就是他们在大多数时候都并不知道会发生什么。

尽管如此，公共决策过程仍是可拆析的，更多聚焦于不确定性并对后果做出冷静评估都有益于选择正确，这就是1976年的猪流感事件留下的最大遗产。

一场错误的决策

1976年1月的美国东海岸非常冷，在新泽西的迪克斯堡（Fort Dix）这一新兵训练中心，很多人都不舒服，一些人去了医院看病，一个名叫戴维·刘易斯（David Lewis）的新兵拒绝就医，选择在寒冷的冬夜发着烧整夜行军。这个19岁的年轻人没过多久就倒下了，在到达基地医院几个小时后死去。

这是1976年猪流感阴影的最初征兆。被送去CDC检查的刘易斯喉咙检体证明他体内含有猪流感病毒，并且能进行人对人传染，这让CDC大为紧张。1918年的致命流感就被认为是猪流感，如果它在60年后再度爆发，美国的死亡人数将达到100万，连孩子和青壮年这样传统的非高危人群也不能幸免。

检查结果出来后的第二天，1976年2月13日，爱德华·基尔伯恩（Dr. Edwin D. Kilbourne）在《纽约时报》发表的一篇文章指出，从1940年代开始每隔11年就会发生一场世界性的大规模流感，最近的几次是1946、1957和1968年，因此下一次爆发可能在1979年。2月19日，CDC主任大卫·森瑟（Dr. David Sencer）召开新闻发布会，公布迪克斯堡出现猪流感，尽管他小心不提及1918年，敏感的媒体还是迅速捕捉到其中的“联系”。CBS和ABC当晚就在新闻中说到1918年，NBC更展示出当时人们带着面罩以防止感染的照片，《纽约时报》在20日的头版上登出文章说“导致近代历史上最大规模流行病的病毒可能回归”。因为没有更多信息，媒体在接下来的1个月里没有再跟进，但对1918年的类比已在一些人心中留下印象，后来很多CDC的人谴责媒体在没有证据的情况下过早地谈论1918年。

事实上，除了迪克斯堡出现1例死亡病例、13例感染病例和500例痊愈病例，全世界其它所有地方都没有出现猪流感，而那时是已经快进入3月的2月中下旬，北半球全球流感季一个月后就将结束。即便确实证据如此稀少，CDC仍不敢断言猪流感不会再次爆发，3月10日，其预防接种咨询委员会（ACIP）召开会议讨论此事，基尔伯恩医生也参加了，在此前一天，森瑟非正式地召集自己的下属们为第二天的会议做准备。中心实验室主任沃尔特·多德尔（Dr. Walter Dowdle）后来回忆起当时的情形：

“很显然我们不敢肯定病毒不会蔓延。迪克斯堡确实出现了人对人传播，而50或62岁以下的人口对此没有免疫能力，年轻人尤其危险。必须考虑病毒传播演变成大规模传染病的可能性。军营是一个特殊的群体，他们可能是唯一被感染的，但现在没有在其它地方发现病毒并不能证明这一点，6个星期还太短。必须承认我们相信出现传染病是可能的。”

这就是典型的科学家思维—不能被证明不可能的就是可能的。多德尔也回忆起当时数据缺乏给他们带来的沮丧感，以及在如此少的信息下要做出可能改变所有人生活的重大决定的悲哀和忐忑。猪流感是将就此销声匿迹还是将在不远的未来大规模爆发，对这个问题的回答决定了CDC甚至整个美国的命运，而所有人都没有答案，只能猜测。

对CDC而言，他们正处在一个流感季的末尾，还有时间在下一个流感季开始前采取行动，并且没有证据证明行动是多余的，这就意味着最简单的应对方案就是给所有人注射疫苗，但这样做会打乱其它疾病预防和控制工作，并影响到上亿人的生活。无论猪流感是否爆发，公众都有理由指责CDC：如果爆发了却没有采取措施，这个机构和整个国家都将遭到不可想象的重创；如果采取了措施却没有爆发，公众只会因为生活被侵扰和税款被浪费而同样愤怒。没人知道传染病是否真的会爆发，也没人能驾驭这种两难局面，但对传染病爆发后果的恐惧也使CDC不知不觉地倾向于采取全面行动—毕竟愤怒却还活着的公众好过100万具沉默的尸体和更巨大的愤怒。很多时候，公众事务的决策者采取行动只是为了避免给大众留下自己无所作为和袖手旁观的印象。

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最后，大家取得的共识是流感确实可能爆发（基尔伯恩认为可能性非常高，其他人的预测从2%至20%不等，但这些只是主观而非科学预测）；不能估计此次的病毒有多厉害，按迪克斯堡1/12的死亡率足以令人担忧（每个人的脑海中都情不自禁地想着1918年）；传统的高危人群定义不适用于这次，因为50岁以下的青壮年也面临着巨大的危险（1918年中年轻人死亡率非常高，而现在50岁以下的人也没有经历上次流感后留下的抗体）。

从这些结论和对猪流感的极端恐惧中很容易做出必须大规模接种流感疫苗的决策。在这个过程中，一个容易被忽略的事实是，尽管任何公共政策都被冠以国家和民众利益的名义，但实际上其中必然掺杂着各种集团和人物的私人利益。在这个事件中，基尔伯恩不仅拥护自己提出的“11年”理论，而且热切希望人们从对猪流感的预防中体验到预防科学的优点；其他人则在忐忑不安的同时在内心深处多少将猪流感事件视为强化公共医疗机构价值的机会。

在3月10日的会议后，森瑟给自己的上司西奥多·库珀（Dr. Theodore Cooper）写了一份9页的备忘录。这个能干而独断的人牢牢掌控着CDC，他的决定直接影响到后来美国政府对猪流感的态度，因为备忘录如其所愿地作为决策关键信息被一路上传到白宫和福特总统手中。在备忘录中，森瑟为美国政府设计了4 种行动方案：

・ 无所作为

・ 最小反应：为全国人准备疫苗，无论是否使用政府都购买一部分，剩下的部分交给商业渠道，只用一般的渠道劝说公众注射疫苗

・ 政府计划：政府和私人部门、机构联合起来应对可能的危机

・ 全面行动：政府出资为所有人购买和注射由私人部门生产的疫苗，由CDC监控整体情况；计划耗资1.34亿美元，其中1亿美元用于生产疫苗，剩下的用于执行、检测和研究

回溯起来，森瑟似乎有意让政府选择第4种方案—如果疫情真的发生而被选择的是前3种方案之一，一旦这份备忘录被泄露，政府就将处在巨大的漩涡中。但CDC的人并不相信森瑟会故意这样做，他们认为他是“一个有良心的医生”。但森瑟在无意识中多少将自己视为拯救国家的英雄，而他并不是唯一有这种情结的人，整个决策链条中的每一个关键人物可能都不自觉地这样自居—1976年3月24日晚上，福特总统举行新闻发布会：“本人请求国会在4月休会前拨出1.35亿美元以供生产足够的疫苗，使美国的每一个男人、女人和儿童都能接种。”

10月1日，美国公共卫生部门开始为所有人注射猪流感疫苗，但7个月过去了，CDC掌握的事实仍和之前一样。国会像森瑟建议的那样拨出了1.35亿美元，并且通过法案由政府承担疫苗风险，因为制药公司表示保险公司不会对如此匆忙生产出的疫苗支付事故赔偿，如果政府不承担责任它们就不会合作。12月16日，大规模的注射计划因为一些接种疫苗的人出现严重的副作用甚至死亡而被暂停，此后再也没有重启，到次年3月就被彻底放弃。但损失已经造成，1977年2月7日，上任不久的卫生、教育与福利部（HEW）部长约瑟夫·卡里法诺（Joseph A. Califano）在电视上当众开除了森瑟。

忏悔的力量

1976年的猪流感威胁或许是美国公共卫生历史上最为吊诡的事件—从未爆发却对整个国家产生巨大影响。这并不是森瑟一个人的错误和悲剧，而是普遍存在于公共决策中的陷阱。决策者经常要对自己并不完全了解的事情做出判断，而他们所能参考的信息大部分时候都是不完全的、甚至根本没有，有的只是一些半科学、半主观的推测，有时他们甚至不知该问什么问题才能做出正确的决策。

在上述故事中，决策者最大的失误在于陷入历史类比的陷阱，过分担心出现最严重的后果，却没有认真评估其发生的可能性。公共政策注重的永远是结果而非过程，民众不会对好心办坏事的政府心存感激，但一个决策是如何做出的与其结果同样重要，只有遵循正确的方法，才能尽可能避免判断失误。聪明的决策者不会要求专家预测未来，而是让他们把不可知的风险变成可知的，从而得到做出判断所需的关键信息。

从猪流感事件中可以总结出决策者所犯的7个错误：

・ 对于专家从不充分的证据中得出的推论过于自信

・ 因为专家从过去事件中推导出的理论而加深了对判断的信心

・ 过于希望做“正确的事”

・ 在最后时限到来前过早做出决策

・ 没有再次评估以减少不确定性

・ 没有对科学上的逻辑和执行上的前景提出足够的质疑

・ 对媒体关系和机构的长期可信度不够敏感

紧急公共决策就像在急诊室甚至是战地医院对病人进行诊断，医生的经验和技术水平直接关系到病人的生死，但诊断设备和时间越充足就越可能做出正确的判断，同时必须在考察完所有理论上的可能性之前就做出诊断、开出处方。为了减少错误，医生会仔细确定病人的症状，系统地排除不可能的病因以找到最可能的症结所在，审慎选择治疗方案并预测可能产生的后果，最后还要评估整个诊断工作以确保诊断质量，考虑对病人交代些什么以及怎样交代。

美国政府在猪流感问题上出现失误正是因为没有遵循这一套决策流程，尤其是对决策的前提、假设和后果缺乏评估。1977年6月27日递交给国会的猪流感项目研究报告指出，当必须在极其有限的科学数据基础上做出决策时，HEW应该设立一些正式重新评估项目的关键点。

森瑟和一些人表示他们确实这样做了，1976年6月第一次进行疫苗实验、7月总统要求国会拨款和12月因事故暂停时都对项目做了再次评估，不过是没有按照正规的形式。但实际上，只有12月那次评估符合以下两个标准：不到最后时限不轻易做出决策；对决策涉及的假设做出充分论证。是否制造疫苗确实需要在很短的时间内决定，但发起大规模接种计划的决策却是在还有时间进一步论证的情况下出台。在最后期限前匆忙决策会导致对过程中使用的假设缺乏充分的分析和论证。解决这个问题的方法是将决策过程中的各项元素拆解出来，按照发生概率进行充分讨论，或者思考这样一个问题：什么事情上的什么证据，在什么时候又为什么能让我们改变已有的决定，新的决定又是什么？这两种方法互为补充，可以同时使用。

猪流感项目的决策就像在不知事件发生概率的情况下却仍要下赌注，这意味着必须将决策过程分拆，每一步都尽可能多地收集任何有助于判断的信息。即便如此，决策过程仍然极大地依赖专家的主观判断。这种情况下最好将大家的意见彼此对照，如果差别过大，“为什么会这样的”疑问自然浮现，促使人们进行更深入的讨论。

另一个被暴露出来的重要问题是执行。执行从来不是决策之后的事，而是必须在决策之中甚至之前就考虑清楚。如果考虑到生产进度、儿童的用药剂量和可能出现的副作用等问题，森瑟和美国政府可能就不会贸然决定大规模生产并注射猪流感疫苗。实际上，在森瑟准备的4个应对方案中，以“在知道更多信息以前绝不做更多事”为原则的“最小行动”就可以应对下一个流感季可能出现的危机，而无须兴师动众地发起全国运动。如果一定要采取大规模行动，最好设立边界感染人数（超出这个数字就意味着疫情升级）或是第二次爆发等明显的自动触发机制，以取代个人的主观判断。

在水门事件和越战之后的1970年代，CDC几乎是唯一一个为外界所敬重的政府机构，但对猪流感项目的决策失误使其陷入自己最害怕的境地—失去信誉和影响力。幸运或者不幸的是，公众的愤怒就像那场从未大爆发的流感很快就被遗忘一样，也渐渐消失在时间中。CDC仍然是负担着美国公共健康安全重任的伟大机构，正因如此，它的这段不光彩历史尤其值得反省和借鉴。